Điều trị NMCT dựa trên những hiểu biết về cơ chế sinh lý bệnh học bao gồm 3 mục tiêu chính là: 1) tăng tưới máu ở mức độ tối đa nếu có thể cho vùng cơ tim đang bị thiếu máu, tổn thương và hoại tử (bằng các thuốc tiêu huyết khối, can thiệp ĐMV qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành); 2) giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim, nhất là những vùng cơ tim đang bị tổn thương (thở oxy, dùng thuốc nitrat, thuốc chẹn bê ta giao cảm và 3) phát hiện sớm các biến chứng để xử trí kịp thời, làm giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh.

          Điều trị NMCT bằng phương pháp can thiệp ĐMV qua da (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty - PTCA hay Percutaneous Coronary Intervention - PCI) lần đầu tiên được Adreas Gruenzig tiến hành thành công vào tháng 9 năm 1977 tại Thụy sĩ. Đến năm 1979, phương pháp này đã được áp dụng ở nhiều quốc gia phát triển trên thế giới với kỹ thuật bơm bóng để khai thông dòng chảy của ĐMV bị tắc nghẽn. Kỹ thuật này thực hiện bằng cách đưa một ống thông qua da vào động mạch đùi và theo động mạch chủ vào đúng vị trí của ĐMV, sau đó luồn một dây dẫn mềm qua chỗ ĐMV bị hẹp. Bóng được đẩy trượt trên dây dẫn đến vị trí ĐMV bị tổn thương và bơm với áp lực tăng dần cho đến khi lòng mạch được mở rộng. Năm năm sau (1984), tại Braxin, Palmaz và Chazt lần đầu tiên đã đặt thành công một khung đỡ vào lòng ĐMV bị hẹp sau khi đã khai thông dòng chảy bằng kỹ thuật bơm bóng nói trên. Khung đỡ này làm bằng thép không gỉ, có sức chống đỡ lại độ co chun lớn của thành mạch, ép mảng xơ vữa vào thành mạch và giữ cho lòng mạch được mở rộng lâu dài. Khung đỡ hay giá đỡ động mạch như thế chính là cái mà hiện nay chúng ta gọi là Stent. Phương pháp can thiệp ĐMV qua da và đặt Stent ĐMV đã được đội ngũ những người làm tim mạch can thiệp của Viện Tim Mạch Việt Nam áp dụng thành công từ năm 1996.

Mặc dù tái tưới máu mạch vành bằng thuốc tiêu huyết khối là một tiến bộ quan trọng trong điều trị NMCT cấp nhưng do có nhiều chống chỉ định và bệnh nhân nhập viện khá muộn nên tỷ lệ bệnh nhân dùng được thuốc tiêu huyết khối không cao. Hiện nay đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học trong và ngoài nước chứng minh tính ưu việt rõ rệt của phương pháp can thiệp ĐMV qua da trong điều trị NMCT cấp thông qua tỷ lệ thành công về khôi phục dòng chảy, tỷ lệ tái phát NMCT, tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong. So sánh với những bệnh nhân NMCT cấp điều trị theo  phương pháp kinh điển thì những bệnh nhân thuộc nhóm điều trị bằng can thiệp ĐMV qua da (nong bằng bóng, đặt stent) giảm được khoảng 70% các biến cố tim mạch quan trọng và khoảng 60% tỷ lệ tử vong sau 12 tháng theo dõi. Đối với những bệnh nhân nhập viện muộn sau 12 giờ bị NMCT thì can thiệp ĐMV qua da cũng mang lại hiệu quả tốt. Bệnh nhân hết đau ngực, tránh được các biến chứng quan trọng của NMCT như loạn nhịp tim, suy tim, chất lượng cuộc sống của người bệnh nâng cao nhiều hơn trong giai đoạn bình phục. Phương pháp cũng đã góp phần cứu sống nhiều bệnh nhân rất nặng khi vào viện do NMCT cấp. Đã từng có những trường hợp bác sĩ can thiệp ĐMV vừa cấp cứu ngừng tim, hồi sinh tim phổi cho bệnh nhân ngay tại phòng chụp mạch, vừa tiến hành chụp và can thiệp nong, đặt stent ĐMV và kết quả bệnh nhân đã được cứu sống.

Mục tiêu điều trị quan trọng nhất trong điều trị NMCT cấp là tái tưới máu (tái lưu thông ĐMV bị tắc) càng sớm càng tốt và như vậy, những chỉ định tuyệt đối (hay còn gọi là những chỉ định không bàn cãi) của can thiệp ĐMV qua da là trong trường hợp:

-           Bệnh nhân không thể hay không được phép (chống chỉ định tuyệt đối) dùng thuốc tiêu  huyết khối  do một hoặc các nguyên nhân sau:

• Tai biến mạch não mới,
• Loét đường tiêu hoá đang tiến triển,
• Tăng huyết áp nặng (huyết áp tâm thu > 180 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 110 mmHg),
• Tất cả các tình trạng chảy máu chưa được kiểm soát,
• Mới bị chấn thương nặng,
• Mới phẫu thuật (< 10 ngày),
• Đang thực hiện thủ thuật gây chảy máu nặng,
• Tiền sử u não hoặc phình mạch não,
• Viêm màng ngoài tim cấp,
• Lóc tách động mạch chủ,
• Đang có thai,
• Xuất huyết võng mạc do bệnh tiểu đường,
• Vừa được cấp cứu ngừng tuần hoàn, ép tim ngoài lồng ngực.

-          Bệnh nhân trong tình trạng sốc (sốc tim): Lúc này thuốc tiêu huyết khối rất ít hiệu quả. Tại các trung tâm tim mạch lớn của các nước phát triển, tỷ lệ tử vong khi sốc tim do NMCT vào khoảng 80%. Tỷ lệ tử vong có thể giảm đi khoảng 1/3 số trường hợp nếu can thiệp ĐMV ngay (can thiệp ĐMV thì đầu).

-           Bệnh nhân nghi ngờ bị NMCT: đó là những bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng tương đối điển hình của NMCT nhưng hình ảnh điện tâm đồ không rõ ràng, mức độ tăng của các men tim không nhiều. Trong trường hợp này nên chỉ định chụp ĐMV cấp cứu để xét can thiệp.

          Ngoài ra, những trường hợp sau cũng rất nên được điều trị bằng phương pháp can thiệp ĐMV qua da:

-          Bệnh nhân có nhiều nguy cơ xảy ra các biến chứng nặng trong quá trình tiến triển của bệnh: NMCT thành trước, suy tim, tim nhanh trên 100 lần/phút hoặc huyết áp tâm thu < 100 mmHg, bệnh nhân cao tuổi. Người ta thấy rằng tỷ lệ thành công của phương pháp là rất cao (gần 90%), không phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân trong khi tỷ lệ tử vong của bệnh nhân NMCT trên 70 tuổi khoảng 20% và nếu ĐMV không được khai thông, tỷ lệ tử vong sẽ tăng lên 4 lần (có nghĩa là khoảng 80%). Can thiệp ĐMV qua da ở những bệnh nhân này gần như là một chỉ định bắt buộc vì có thể nói đây là biện pháp điều trị duy nhất giúp  tái tưới máu mạch vành nhanh, hiệu quả và cải thiện được tiên lượng người bệnh.

-          Bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện có đơn vị can thiệp tim mạch ngay khi bị NMCT: không nên chậm trễ tiến hành can thiệp ĐMV qua da vì mạch vành sẽ được tái lưu thông sớm hơn rất nhiều so với điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết.

          Trong trường hợp NMCT nặng nhưng ở xa đơn vị can thiệp ĐMV thì  người thày thuốc có thể kết hợp phương pháp tái tưới máu bằng thuốc huyết khối và can thiệp ĐMV qua da. Điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối nhằm đảm bảo an toàn trong khi vận chuyển bệnh nhân tới đơn vị can thiệp tim mạch. Tại đơn vị can thiệp tim mạch bệnh nhân sẽ được chụp ĐMV kiểm tra. Người thày thuốc sẽ tiến hành can thiệp bằng bóng, đặt stent nếu ĐMV vẫn còn bị tắc nghẽn.

Sau khi can thiệp ĐMV, bệnh nhân sẽ được đưa về khu điều trị tăng cường, theo dõi liên tục điện tim và huyết áp. Bệnh nhân cần nằm bất động và duỗi thẳng chân ít nhất trong 6 giờ nếu ống thông đưa vào theo đường động mạch đùi. Khi bệnh nhân ho, bệnh nhân hoặc người thân của bệnh nhân nên dùng tay ấn chặt vào vị trí băng ép để tránh chảy máu chỗ chọc động mạch. Nếu có những biểu hiện bất thường như tụ máu, khó thở, đau ngực... thì cần báo ngay cho bác sĩ điều trị.

          Khi ra viện, bệnh nhân cần lưu ý dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ và tái khám định kỳ theo hẹn. Người thân cần động viên và nhắc nhở để bệnh nhân không quên dùng đủ thuốc và lịch tái khám bệnh. Aspirine là một trong số những thuốc phải dùng mãi mãi để tránh tái hẹp trong lòng Stent cho dù người bệnh đã được đặt loại Stent phủ thuốc (Drug - Eluting Stent).

TS. Tạ Mạnh Cường

Photo: google.com.vn